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患者或報告人聯(lián)系方式/Patient or Report PhoneNumber

藥品名稱(chēng)/Drug Name *

批準文號/Approval Number

用藥原因/Medical Reasons

不良反應/Adverse Reactions *

用藥及不良反應過(guò)程描述/Medication and Description Of AdverseReactionProcess
驗證碼：
 

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